Formulir Permohonan Informasi

20 Januari 2020 10:01:25 WIB

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

KECAMATAN BANTUL

DESA SABDODADI

Jl. Parangtritis Km. 11,5 Sabdodadi  Kode Pos : 55715

Telp. 6462604  email : desa.sabdodadi@bantulkab.go.id

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

 

Formulir Permohonan Informasi

Nomor Pendaftaran* : ………/PPID/DS.SAB/……/ ……

 

 

Nama                                                    : ........................................................................................

Alamat                                                  : ........................................................................................

                                                            : ........................................................................................

Nomor Telepon/Email                            : ........................................................................................

Rincian Informasi yang dibutuhkan       : ........................................................................................

                                                            : .......................................................................................

                                                            : ........................................................................................

Tujuan Penggunaan Informasi              : ........................................................................................

                                                            : ........................................................................................

                                                            : ........................................................................................

Cara Memperoleh Informasi **                :

  • Melihat/Membaca/Mendengar/Mencatat
  • Mendapatkan Salinan Informasi (hardcopy/softcopy)***

Cara Mendapatkan Salinan Informasi**

  • Mengambil Langsung
  • E-mail

 

Bantul, ……………………………….

Petugas Penerima Permohonan Informasi

 

 

 

 

( ……………………………………. )

Pemohon Informasi

 

 

 

 

( ……………………………………. )

 

 

Keterangan :

*Diisi Petugas

**Pilih salah satu dengan tanda centang ( √ )

***Coret yang tidak perlu

 

Formulir dapat diunduh di sini.

Website desa ini berbasis Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID) Berdaya yang diprakarsai dan dikembangkan oleh Combine Resource Institution sejak 2009 dengan merujuk pada Lisensi SID Berdaya. Isi website ini berada di bawah ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik dan Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0) License